Einordnung offener Fragestellungen

Mit der Einführung der Hybrid-DRGs nach § 115f SGB V verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, ausgewählte Leistungen sektorenübergreifend einheitlich zu vergüten. Dabei handelt es sich ausdrücklich um eine Vergütungsregelung, nicht um die Schaffung eines neuen Versorgungssektors. Parallel hierzu erfolgt durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) eine strukturelle Neuordnung der stationären Versorgung über leistungsgruppenbezogene Krankenhausplanung.

Diese Situation wirft eine Reihe bislang zumindest teilweise ungeklärter leistungs-, abrechnungs- und finanzierungsrechtlicher Fragen auf. Diese betreffen unter anderem Konstellationen, in denen einem Krankenhaus eine Leistungsgruppe nicht zugewiesen oder entzogen wird und in der Folge Leistungen aus diesem Leistungsbereich über Hybrid-DRGs erbracht werden sollen. Diese Konstellation kommt unter anderem dann zum Tragen, wenn der Wegfall einer Leistungsgruppe negative Auswirkungen auf die Weiterbildungsermächtigung leitender Ärzte hat. Diese Situation hat in der Regel negative Folgen für die Gewinnung von Ausbildungsärzten und -ärztinnen und führt dadurch oftmals zum kostenintensiven Einsatz von Leihpersonal.

Das Problem ist dabei die bislang nicht aufgelöste Schnittstelle zwischen Vergütungsrecht und Leistungsrecht. Während § 115f SGB V die Vergütung definiert, regelt die Krankenhausplanung die Frage, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus bestimmte Leistungen überhaupt erbringen darf. Für die dargestellten Konstellationen, in denen eine Leistungsgruppe nicht zugewiesen wird oder entfällt, hat der Gesetzgeber bisher keine eindeutige Verknüpfung dieser beiden Regelungssysteme geschaffen. Dies führt in der Praxis zu der zentralen Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen Leistungen weiterhin als Hybrid-DRG erbracht werden können, obwohl die zugrunde liegende Leistungsgruppe nicht mehr besteht.

Einordnung der Leistungserbringung nach Wegfall der Leistungsgruppe

Für die praktische Umsetzung der Hybrid-DRGs stellt sich für Krankenhäuser derzeit eine zentrale Frage: Unter welchen Voraussetzungen können Leistungen weiterhin erbracht werden, wenn die entsprechende Leistungsgruppe nicht mehr zugewiesen ist? Entscheidend ist dabei weniger die Vergütungsform als vielmehr das konkrete Setting der Leistungserbringung.

Erfolgt die Behandlung mit Übernachtung, liegt unabhängig von der Abrechnungslogik systematisch eine stationäre Krankenhausbehandlung vor. Diese ist an die Zuweisung entsprechender Leistungsgruppen durch die Krankenhausplanung gebunden. Entfällt diese Zuweisung, fehlt die planerische Grundlage für die stationäre Leistungserbringung in diesem Bereich. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um klassische stationäre Verläufe oder um kurzstationäre Aufenthalte mit ein oder zwei Übernachtungen handelt.

Vor diesem Hintergrund spricht aus der Systematik von Krankenhausplanung und § 115f SGB V alles dafür, dass ohne zugewiesene Leistungsgruppe keine zulässige stationäre Leistungserbringung mehr vorliegt. § 115f SGB V regelt ausschließlich die Vergütung und enthält keine eigenständige Leistungszulassung. Eine leistungsrechtliche Öffnung für stationäre Leistungen lässt sich daraus nicht ableiten.

Anders stellt sich die Situation dar, wenn die Leistung ohne Übernachtung erbracht wird. In diesen Fällen liegt keine stationäre Behandlung vor, sodass die unmittelbare Bindung an die Leistungsgruppen der Krankenhausplanung nicht greift. Die Fragestellung verlagert sich damit in den Bereich der ambulanten Leistungserbringung durch Krankenhäuser.

Hier gilt grundsätzlich, dass ambulante Leistungen nur auf Basis spezifischer gesetzlicher Zulassungen erbracht werden dürfen, etwa im Rahmen des § 115b SGB V oder über vertragsärztliche Strukturen. Die Systematik des § 115b SGB V zeigt dabei ausdrücklich, dass ambulante Leistungen eines Krankenhauses an die stationäre Leistungsberechtigung gekoppelt sind.

Für die Hybrid-DRGs fehlt eine entsprechende Klarstellung. Weder § 115f SGB V noch die zugehörigen Regelwerke enthalten eine ausdrückliche Aussage dazu, ob diese Kopplung auch für sektorengleich vergütete Leistungen gilt. Aus der bestehenden Systematik – insbesondere der fehlenden eigenen Zulassungsnorm und der bekannten Kopplung von ambulanter und stationärer Leistungsberechtigung im § 115b SGB V – lässt sich jedenfalls keine eigenständige ambulante Leistungsbefugnis des Krankenhauses sicher herleiten.

Im Ergebnis ergibt sich daraus eine asymmetrische Situation. Für Leistungen mit Übernachtung spricht die Systematik klar gegen eine Zulässigkeit ohne Leistungsgruppe. Für Leistungen ohne Übernachtung bleibt hingegen offen, ob und unter welchen Voraussetzungen Krankenhäuser diese ohne entsprechende ambulante Zulassung erbringen dürfen. Genau an dieser Stelle besteht eine bislang nicht aufgelöste Regelungslücke.

Beispielfall: Kardiologie ohne Leistungsgruppe „Ablationen“

Eine kardiologische Fachabteilung verfügt historisch über ein etabliertes, wenn auch mengenmäßig überschaubares Leistungsgeschehen im Bereich elektrophysiologischer Ablationen. Es handelt sich überwiegend um wenig komplexe Fälle, die grundsätzlich auch ohne Übernachtung behandelbar wären und damit prinzipiell für eine Hybrid-DRG-Vergütung geeignet erscheinen.

Im Rahmen der leistungsgruppenbezogenen Krankenhausplanung wird der Abteilung die Leistungsgruppe „Ablationen“ jedoch nicht zugewiesen. Gleichzeitig verfügt das Krankenhaus weder über eine eigene ambulante Zulassung im kardiologischen Bereich noch über einen kardiologischen Vertragsarztsitz (z. B. in Form eines MVZ).

Hieraus ergibt sich eine klare, aber problematische Konstellation. Eine stationäre Leistungserbringung mit Übernachtung ist mangels Leistungsgruppe planerisch nicht abgesichert. Gleichzeitig ist eine ambulante Leistungserbringung ohne entsprechende Zulassung rechtlich nicht eindeutig zulässig, während für die Abrechnung der Leistungen grundsätzlich eine Vergütungslogik über Hybrid-DRGs besteht.

Der Wegfall der Ablationen führt für das Krankenhaus dazu, dass die Abteilung wesentliche Inhalte der ärztlichen Weiterbildung nicht mehr abbilden kann. In der Folge wird es zunehmend schwierig werden, ärztlichen Nachwuchs zu gewinnen und zu halten. Zur Aufrechterhaltung des klinischen Betriebs müssen daher verstärkt Honorar- oder Leihärzte eingesetzt werden, deren Kosten aus den verbleibenden Erlösen der Fachabteilung regelmäßig nicht refinanzierbar sind.

Mittelfristig entsteht hierdurch ein wirtschaftlicher Druck, der bis hin zur Schließung der gesamten kardiologischen Abteilung führen kann. Dies hat wiederum Auswirkungen auf andere, zugewiesene Leistungsgruppen, die ohne die infrastrukturelle Basis der Kardiologie nicht mehr bedient werden können.

Abgrenzung zum vertragsärztlichen Bereich

Vor dem Hintergrund der dargestellten Unsicherheiten rückt der vertragsärztliche Bereich als möglicher Ausweg in den Fokus. Anders als Krankenhäuser unterliegen vertragsärztliche Leistungserbringer nicht der leistungsgruppenbezogenen Krankenhausplanung. Die Leistungsbefugnis ergibt sich hier aus dem Vertragsarztrecht und ist damit von der Zuweisung von Leistungsgruppen unabhängig.

Am belastbarsten ist eine Verlagerung in bestehende vertragsärztliche Strukturen, insbesondere in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Verfügt das Krankenhaus über ein entsprechendes MVZ mit kardiologischer Zulassung, können Leistungen unabhängig von der Krankenhausplanung erbracht und über den vertragsärztlichen Bereich abgerechnet werden.

Ermächtigungen und besondere Versorgungsformen können ebenfalls eine Grundlage für die Leistungserbringung darstellen, sofern die jeweiligen Voraussetzungen im Einzelfall vorliegen. Aufgrund ihrer typischerweise engen inhaltlichen und strukturellen Begrenzung eignen sie sich jedoch regelmäßig nicht als flächendeckende Standardlösung. Gemeinsam ist diesen Ansätzen, dass sie eine eigenständige leistungsrechtliche Grundlage bieten. Gleichzeitig sind sie häufig mit organisatorischen und strukturellen Anforderungen verbunden und daher nicht ohne Weiteres kurzfristig umsetzbar.

Finanzierung und Pflegebudget

Das Pflegebudget knüpft an das genehmigte stationäre Leistungsspektrum eines Krankenhauses an. Die Finanzierung der Pflegepersonalkosten erfolgt damit grundsätzlich im Kontext der Leistungen, die im Rahmen der Krankenhausplanung zugelassen sind.

Die Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung 2026 stellt zugleich klar, dass das Pflegebudget durch die Abrechnung von Hybrid-DRGs grundsätzlich unberührt bleibt. Pflegekosten sind in der Kalkulation der Hybrid-DRGs nicht enthalten und werden weiterhin über das Pflegebudget finanziert.

Nicht ausdrücklich geregelt ist jedoch, wie mit Pflegekosten in Konstellationen umzugehen ist, in denen die zugrunde liegende stationäre Leistung mangels Leistungsgruppenzuweisung leistungsrechtlich in Frage steht. Hier entsteht eine Schnittstelle zwischen Leistungsrecht und Finanzierungslogik, die bislang nicht abschließend geklärt ist.

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Berücksichtigung entsprechender Pflegekosten in den Budgetverhandlungen konfliktträchtig sein kann. Eine verlässliche und eindeutig geregelte Refinanzierung ist in diesen Konstellationen derzeit nicht sichergestellt.

Strategische Einordnung

Die aktuelle Situation ist dadurch geprägt, dass zwei Regelungssysteme nebeneinander bestehen, ohne dass ihre Schnittstelle vollständig definiert ist. Während die Vergütung sektorengleich ausgestaltet wird, bleibt die Leistungserbringung an sektorale und planerische Voraussetzungen gebunden.

Krankenhäuser stehen damit vor einer strukturellen Regelungslücke:

• Die stationäre Leistungserbringung ist ohne Leistungsgruppe planerisch nicht abgesichert.
• Die ambulante Leistungserbringung ist ohne entsprechende Zulassung rechtlich fraglich.
• Gleichzeitig besteht eine Vergütungslogik, die die Leistung grundsätzlich abbildet.

Diese Konstellation ist aktuell gesetzlich nicht abschließend geregelt und führt zu einer erheblichen Unsicherheit in der praktischen Umsetzung. Insgesamt ergibt sich für Krankenhäuser eine Situation, in der medizinisch sinnvolle Leistungen und vorhandene Vergütungsstrukturen nicht mit einer eindeutig geklärten Leistungsbefugnis übereinstimmen.

Diese Diskrepanz führt zu erheblicher Unsicherheit in der praktischen Umsetzung und erschwert sowohl strategische Entscheidungen als auch die wirtschaftliche Planung.

Fazit

Die Einführung der Hybrid-DRGs hat eine bislang nicht geschlossene Schnittstelle zwischen Leistungsrecht und Vergütungsrecht offengelegt.

Für Leistungen mit Übernachtung ist die Einordnung im Ergebnis klar: Ohne zugewiesene Leistungsgruppe fehlt die Grundlage für eine stationäre Leistungserbringung. Die Hybrid-DRG kann diese fehlende Leistungsbefugnis nicht ersetzen, da sie ausschließlich die Vergütung regelt.

Offen bleibt hingegen die Situation bei Leistungen ohne Übernachtung. Hier ist nicht abschließend geklärt, ob und unter welchen Voraussetzungen Krankenhäuser entsprechende Leistungen ohne klassische ambulante Zulassung erbringen dürfen. Hybrid-DRGs schaffen damit keine eigenständige Leistungsbefugnis. Sie verändern die Vergütungssystematik, ohne die bestehenden Voraussetzungen der Leistungserbringung eindeutig neu zu definieren.

Für die Praxis bedeutet dies, dass Krankenhäuser sich in einem Bereich bewegen, in dem Vergütungslogik und Leistungsrecht nicht vollständig aufeinander abgestimmt sind. Rechtssichere Konstellationen bestehen derzeit im Wesentlichen außerhalb des Krankenhausplanungsrechts, insbesondere im vertragsärztlichen Bereich.

Unterschiedliche Praxislösungen sind Ausdruck dieser Unsicherheit und kein Beleg für rechtliche Zulässigkeit. Strategische Entscheidungen müssen daher bewusst unter Berücksichtigung dieser Regelungslücke getroffen werden.

Wichtiger Hinweis

Den Autoren ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Ausführungen keine Rechtsberatung darstellen. Eine verbindliche rechtliche Bewertung bleibt selbstverständlich den zuständigen Gerichten vorbehalten.

Soweit Sachverhalte nicht eindeutig gesetzlich geregelt sind, werden diese ausdrücklich als Regelungslücke gekennzeichnet. Es erfolgt lediglich eine Bewertung aus der Perspektive des Medizinmanagements und eine systematische Einordnung der bestehenden Normen und ihrer praktischen Auswirkungen auf die Leistungserbringung von Krankenhäusern.