Erste Erfahrungen mit den Hybrid-DRGs in der Unfallchirurgie und Orthopädie im Jahre 2026
Für das Jahr 2026 wurde die Zahl der Hybrid-DRGs auf insgesamt 69 erweitert. Gleichzeitig wurden die Rahmenbedingungen weiterentwickelt, unter anderem durch die Einbeziehung von Fallkonstellationen mit bis zu zwei Übernachtungen im Krankenhaus. Aus Sicht der Orthopädie und Unfallchirurgie wurden bestehende Hybrid-DRGs, etwa zur Arthrodese der Zehengelenke, inhaltlich angepasst und erweitert. Erstmals eingeführt wurden zudem Hybrid-DRGs für häufige Frakturen des Unterarms, des Unterschenkels sowie der Klavikula.
Mit dieser Ausweitung der Hybrid-DRGs verbindet sich die Erwartung, dass Krankenhäuser – und hier insbesondere die behandelnden Ärztinnen und Ärzte – eine aktive Rolle in der Patientensteuerung übernehmen. Gemeint ist die frühzeitige Weichenstellung hinsichtlich des geeigneten Versorgungs- und Abrechnungsweges. Formal stehen dabei drei Abrechnungsoptionen zur Verfügung: die ambulante Operation im Krankenhaus nach § 115b SGB V (AOP), Hybrid-DRGs oder die vollstationären aG-DRGs, sofern eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht.
Eine solche proaktive Patientensteuerung ist grundsätzlich sinnvoll. Sie dient aus Sicht der Krankenhäuser der Leistungserbringung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und der eigenen Kostensituation, aus Sicht der Patientinnen und Patienten einer bedarfsgerechten Versorgung. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die maßgeblichen Entscheidungskriterien klar, transparent und im Klinikalltag handhabbar und umsetzbar sind. Idealerweise erfolgt die Weichenstellung bereits im Rahmen der Indikationsstellung.
Nach den ersten Erfahrungen mit den Hybrid-DRGs in der Orthopädie und Unfallchirurgie im Jahr 2026 zeigt sich jedoch, dass diese Erwartung nur eingeschränkt erfüllbar ist. Die Zuordnung zu ambulanten, hybriden oder stationären Abrechnungswegen hängt zunehmend von einer Vielzahl formaler Kriterien ab, deren abrechnungssystematische Relevanz in der Aufnahmesituation häufig nicht vollständig absehbar bzw. planbar sind und eine proaktive Patientensteuerung deutlich erschweren oder unmöglich machen. Geringfügige Unterschiede bei Diagnosen und/oder Prozeduren können zu grundlegend unterschiedlichen Gruppierungen führen – mit erheblichen Konsequenzen für Abrechnungsstabilität und Prüfanfälligkeit.
Die nachfolgenden Beispiele greifen diese Problematik auf. Sie zeigen anhand klinisch sehr ähnlicher Fallkonstellationen, wie formale Abgrenzungskriterien im Hybrid-DRG-System zu divergierenden Abrechnungspfaden führen und welche strukturellen Spannungsfelder sich daraus für die prospektive Patientensteuerung ergeben. Die nachfolgenden Beispielszenarien dienen ausdrücklich nicht dazu, Handlungsempfehlungen für die Leistungserbringung abzuleiten oder bestimmte Versorgungsformen zu legitimieren. Ziel ist vielmehr, typische Konstellationen darzustellen, in denen sich aus der aktuellen Systematik von AOP, Hybrid-DRGs und aG-DRGs abrechnungstechnische Sackgassen ergeben. Diese Sackgassen bestehen unabhängig davon, wie die medizinische Entscheidung im Einzelfall getroffen wurde.
Die Beispiele sind daher als systemische Illustrationen zu verstehen. Sie zeigen auf, wo die derzeitigen Regelwerke an ihre Grenzen stoßen und in welchen Konstellationen Krankenhäuser mit widersprüchlichen Anforderungen zwischen medizinischer Versorgung, Abrechnungssystematik und Prüfrecht konfrontiert sind. Eine Bewertung oder Lösung dieser Spannungsfelder ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Fallbeschreibungen, sondern muss der gesundheitspolitischen Weiterentwicklung vorbehalten bleiben.
Beispiel 1: Labyrinth der Diagnosen
Fall A: Isolierte Fraktur des Außenknöchels
Ein erwachsener Patient stellt sich mit einer Fraktur des Außenknöchels vor. Es erfolgt eine offene Reposition und Osteosynthese mittels winkelstabiler Platte. Bei einer Verweildauer von weniger als drei Übernachtungen erfüllt der Fall die Voraussetzungen für eine Eingruppierung in die Hybrid-DRG. Die operative Leistung, die kurze Verweildauer und das Fehlen weiterer ausschlussrelevanter Diagnosen bzw. Prozeduren führen zu einer eindeutigen Zuordnung.
Fall B: Außenknöchelfraktur mit zusätzlicher Fingerfraktur
Die klinische Situation entspricht Fall A. Zusätzlich liegt jedoch eine Fraktur eines Fingers vor, die konservativ behandelt wird. Diese zusätzliche Diagnose führt dazu, dass die Voraussetzungen für die Hybrid-DRG nicht mehr erfüllt sind. Der Fall wird stattdessen einer vollstationären DRG zugeordnet.
Obwohl die medizinische Behandlung nahezu identisch ist, ergibt sich abrechnungssystematisch eine vollständig andere Einordnung. Bei kurzer Verweildauer kann dies zu einer Prüfung der stationären Behandlungsbedürftigkeit führen. Wird diese verneint, entfällt die DRG-Vergütung. Gleichzeitig greifen weder Hybrid-DRG noch ambulante Abrechnungsmöglichkeiten, sodass lediglich eine unzureichende Vergütung verbleibt.
Beispiel 2: Labyrinth der Prozeduren I
Fall C: Bimalleoläre Sprunggelenksfraktur – offene Reposition
Ein Patient erleidet eine bimalleoläre Sprunggelenksfraktur. Beide Frakturen werden offen chirurgisch versorgt. Aufgrund der Kombination erfolgt keine Eingruppierung in eine Hybrid-DRG, sondern in eine vollstationäre DRG.
Fall D: Bimalleoläre Sprunggelenksfraktur – geschlossene Reposition
Die Ausgangssituation ist identisch, jedoch wird ein Teil der Versorgung geschlossen durchgeführt. In diesem Fall erfolgt bei kurzer Verweildauer eine Eingruppierung in eine Hybrid-DRG.
Die Abgrenzung hängt somit nicht von der klinischen Schwere, sondern von formalen Unterschieden in der Durchführung ab. Auch hier entstehen bei kurzer Verweildauer relevante Abrechnungsrisiken.
Beispiel 3: Labyrinth der Prozeduren II
Ein Patient mit Außenknöchelfraktur erhält eine operative Versorgung mittels Schraubenosteosynthese. Eine alternative Versorgung mit Platte würde in eine Hybrid-DRG führen, während die gewählte Methode in eine andere DRG gruppiert wird.
Die unterschiedliche Gruppierung resultiert nicht aus Diagnose oder Aufwand, sondern allein aus der gewählten Technik und Kodierung. Bei fehlender stationärer Behandlungsnotwendigkeit entfällt die Vergütung weitgehend.
Beispiel 4: Trojanisches Pferd
Bei einer Patientin mit Hallux valgus wird eine Lapidus-Arthrodese durchgeführt. Die alleinige Kodierung der Arthrodese führt nicht in eine Hybrid-DRG. Wird jedoch eine zusätzliche, weniger aufwendige Prozedur kodiert, erfolgt eine Gruppierung in eine Hybrid-DRG.
Dies stellt ein typisches Beispiel für Erlösminderung durch Leistungsausweitung dar. Die zusätzliche Leistung verändert die Gruppierung, obwohl sie medizinisch weniger relevant ist.
Systemische Grenzen der Fallsteuerung
Die Beispiele zeigen, dass die abrechnungssystematische Einordnung medizinisch vergleichbarer Fälle zunehmend von formalen Detailkriterien abhängt, deren Tragweite in der Akutsituation oft nicht überblickt werden kann.
Ob ein Fall in eine Hybrid-DRG, eine stationäre DRG oder in andere Abrechnungswege fällt, entscheidet sich häufig nicht anhand klinischer Kriterien, sondern anhand von Kodierungsdetails wie zusätzlichen Diagnosen, Art der Reposition oder gewählter Technik.
Diese Kriterien entfalten ihre Wirkung häufig erst nachträglich. In der praktischen Aufnahmesituation sind sie entweder noch nicht vollständig verfügbar oder kaum prognostizierbar. Die Erwartung, dass Krankenhäuser unter diesen Bedingungen eine prospektive Patientensteuerung durchführen können, erscheint unrealistisch.
Besonders problematisch ist, dass geringfügige formale Abweichungen nicht nur zu unterschiedlichen Gruppierungen führen, sondern auch zu stark variierender Prüfanfälligkeit. Während einige Konstellationen konsistent abgebildet werden, geraten andere Fälle in Abrechnungssituationen, die nur durch nachgelagerte Prüf- und Korrekturmechanismen lösbar erscheinen.
Die Beispiele zeigen somit kein Fehlverhalten, sondern ein strukturelles Problem des Systems. Ein Abrechnungssystem, das frühzeitige Entscheidungen verlangt, deren Auswirkungen erst retrospektiv transparent werden, verlagert Risiken zwangsläufig in die klinische Routine.
Vor diesem Hintergrund stößt die Idee einer klaren, transparenten und proaktiven Patientensteuerung an systemische Grenzen.