Anspruch und Realität einer vermeintlichen Strukturreform

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, das bislang fallzahlbasierte Krankenhausfinanzierungssystem grundlegend zu reformieren. Durch die Einführung einer sogenannten Vorhaltefinanzierung soll ein Teil der Erlöse künftig unabhängig von der erbrachten Leistungsmenge gezahlt werden. Als Ziel dieser Finanzierungsänderung werden insbesondere die Steigerung von Versorgungssicherheit, Qualität und Planungssicherheit der Krankenhäuser genannt.

Die politische Kommunikation beschreibt diesen Schritt als Paradigmenwechsel – weg vom Mengendruck und hin zur Strukturabsicherung. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich jedoch, dass die Vorhaltefinanzierung in der geplanten Form sowohl in ihrer Berechnung als auch in ihrer Verteilungslogik weiterhin erheblich von bisherigen Leistungsparametern abhängt. Das System führt damit bekannte Schwächen des bisherigen DRG-Systems fort, auch wenn es eine neue Bezeichnung und ein anderes Narrativ trägt.

Ziel dieser Darstellung ist es, die Mechanismen der Vorhaltefinanzierung zu analysieren, ihre faktischen Wirkungen zu beschreiben und die strukturellen Widersprüche zwischen gesetzlichem Anspruch und ökonomischer Realität zu beleuchten.

Systematik der Vorhaltefinanzierung

Die Vorhaltefinanzierung wird vom InEK auf Bundesebene auf der Grundlage der Leistungsdaten nach § 21 Abs. 1 u. 2 Nr. 2 KHEntgG berechnet. Dabei werden lediglich voll- und teilstationäre Fälle in bewerteten DRGs ohne BG-Fälle und ausschließlich zivile Fälle der Bundeswehrkrankenhäuser herangezogen. Explizit sind auch Hybrid-DRG-Fälle der DRG-Gruppierung 2026 ausgeschlossen.

Zur Ermittlung der Vorhaltefinanzierung wendet das InEK ein mehrstufiges Berechnungsverfahren an:
• Ermittlung Vorhaltevolumen je Bundesland
• Aufteilung Vorhaltevolumen je Bundesland nach LG
• Aufteilung Vorhaltevolumen je Land und LG auf Krankenhausstandorte

Grundlage der Berechnungen sind die von den Krankenhäusern übermittelten, vollständigen Leistungsdaten des Datenjahres (z. B. 2024). Diese Fälle werden im zukünftigen DRG-System neu gruppiert. Für die Ermittlung der kumulativen Vorhaltebewertungsrelationen werden dabei nicht die vollständigen DRG-Bewertungsrelationen genutzt, sondern ausschließlich der im DRG-Katalog 2026 erstmalig auszuweisende Vorhalteanteil. Die Gesamtheit der Vorhaltebewertungsrelationen der Fälle eines Bundeslandes werden anschließend addiert. Diese Summe bildet das Vorhaltevolumen des Landes und legt fest, welcher Anteil des bundesweiten Volumens dem jeweiligen Bundesland zusteht.

Im nächsten Schritt wird dieses Landesvolumen auf die Leistungsgruppen verteilt. Dazu werden zunächst alle Vorhaltebewertungsrelationen der Fälle zusammengefasst, in denen Leistungen der jeweiligen Leistungsgruppe erbracht wurden. Diese Summe wird durch das zuvor ermittelte Vorhaltevolumen des Landes geteilt. Das Ergebnis ist der prozentuale Anteil der Leistungsgruppe am Vorhaltebudget des Landes. Damit ist bestimmt, welcher Teil des Landesvolumens auf die jeweilige Leistungsgruppe entfällt.

Schließlich wird das Leistungsgruppenbudget auf die einzelnen Krankenhausstandorte verteilt, die von der Landesbehörde für diese Leistungsgruppe zugelassen wurden. Für jeden Standort wird ein „rechnerischer Vorhalte-Casemix“ gebildet, der sich aus der Zahl der Fälle der Leistungsgruppe multipliziert mit dem standortbezogenen Vorhalte-Casemix-Index ergibt. Dieser Wert wird ins Verhältnis zur Summe der Vorhalte-Casemix-Beiträge aller Standorte derselben Leistungsgruppe gesetzt. Der daraus resultierende Anteil bestimmt, welcher Anteil des Leistungsgruppenbudgets diesem Standort zugewiesen wird und damit das Vorhaltebudget des Krankenhauses für diese Leistungsgruppe.

Damit orientiert sich die Finanzierung nicht primär an realen Strukturkosten oder Versorgungsaufträgen, sondern an historischen Leistungsvolumina. Eine Klinik, welche in der Vergangenheit viele und komplexe Fälle behandelte, erhält folgerichtig einen höheren Anteil am Landesvolumen. Einrichtungen mit geringerer Leistungsdichte oder ohne Historie erhalten deutlich weniger Mittel, selbst wenn sie strukturell unverzichtbar sind.

Die Berechnung folgt damit weiterhin einem leistungsorientierten Prinzip, das in seiner ökonomischen Logik aus dem DRG-System abgeleitet wurde. Der theoretische Gedanke der Entkopplung von Leistung und Finanzierung wird rechnerisch nur unvollständig umgesetzt.

Methodische und strukturelle Schwächen des Modells

1. Leistungsgebundenheit der Verteilung: Die Vorhaltemittel werden anhand vergangener Leistungsdaten verteilt. Damit bleibt die Finanzierung indirekt abhängig von der Fallzahlentwicklung und dem historischen CMI. Eine echte Abkehr von der Mengendynamik erfolgt nicht.
2. Vermischung von Struktur- und Leistungslogik: Die gesetzliche Konstruktion kombiniert strukturelle Sicherung mit leistungsbezogener Allokation. Leistungsstarke Standorte erhalten automatisch höhere Vorhalteanteile. Dies führt zu einer faktischen Privilegierung von Zentren in Ballungsgebieten gegenüber Kliniken in eher ländlicher Struktur.
3. Fehlende empirische Kostenbasis: Für die Vorhaltefinanzierung existiert kein eigenständiges Kostenmodell, welches tatsächliche Aufwände der Strukturvorhaltung abbildet. Die Kalkulation orientiert sich an Durchschnittswerten der Vergangenheit, nicht an realen Fixkosten für Personal, Infrastruktur oder Technik.
4. Mangelnde dynamische Anpassung: Abweichungen zwischen Plan- und Ist-Leistung (z. B. infolge von Ambulantisierung oder Spezialisierung) werden nur mit erheblicher zeitlicher Verzögerung berücksichtigt. Ein unmittelbarer Ausgleichsmechanismus existiert nicht.
5. Fortbestehender Mengendruck: Da die Mittelverteilung an historische Leistungsgrößen gebunden ist, entsteht weiterhin ein ökonomischer Anreiz, Fallzahlen zu stabilisieren oder zu erhöhen, um künftige Budgetanteile zu sichern.
6. Föderale Divergenzen: Die Planungshoheit der Länder führt zu unterschiedlichen Auslegungen und Gewichtungen der Leistungsgruppen. Dies unterläuft die Zielsetzung einer bundesweit konsistenten Struktursteuerung.

Ambulantisierung, Hybrid-DRGs und unbeabsichtigte Rückwirkungen

Ein besonders kritischer Aspekt ergibt sich aus der Wechselwirkung zwischen der stationären Vorhaltefinanzierung und der politisch gewünschten Ambulantisierung, welche gerade vor dem Hintergrund der im KHVVG geforderten erheblichen Ausweitung von Leistungen gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRGs) aktuell erheblich expandiert wird.

Da das InEK die Vorhaltevolumina ausschließlich auf Basis stationärer Fallzahlen und CMIs berechnet, führt jede Verschiebung stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich oder in Hybrid-DRG-Strukturen zu einer rechnerischen Reduktion des Vorhaltevolumens. Für die betroffenen Krankenhäuser bedeutet dies geringere Mittelzuflüsse, da ambulante Leistungen in der Vorhalteberechnung nicht berücksichtigt werden, und gleichbleibend hohe Fixkosten, weil Personal, Infrastruktur, Geräte und Notfallbereitschaft weiter vorgehalten werden müssen.

Ökonomisch entsteht somit eine Lücke zwischen kalkulatorischem Finanzierungsbedarf und realer Vorhaltung. Der Mechanismus bewirkt damit das Gegenteil des intendierten Ziels. Statt strukturelle Stabilität zu sichern, erzeugt die Ambulantisierung einen schleichenden Erosionsprozess stationärer Kapazitäten.

In der Folge steigt der Druck auf kleinere und mittlere Häuser, insbesondere im ländlichen Raum. Diese können die Reduktion der Vorhaltemittel meist nicht kompensieren, während größere Zentren aufgrund höherer Fallzahlen und Komplexität relativ profitieren.

Politisch-ökonomische Wirkungslogik

In seiner praktischen Umsetzung erweist sich die Vorhaltefinanzierung weniger als Instrument der Stabilisierung, sondern als Mechanismus der Steuerung und Selektion.

Die Verknüpfung von Vorhaltevolumen und Leistungshistorie führt dazu, dass die Gesamtmittel eines Landes sinken, wenn die stationäre Aktivität abnimmt. Gleichzeitig erhöht sich der relative Anteil der verbleibenden, leistungsstärkeren Häuser.

Dieser Effekt wird in der Praxis als implizites Marktbereinigungsinstrument wirken. Häuser mit geringer Leistungsdichte oder ohne Spezialisierung verlieren wirtschaftlich dabei voraussichtlich zuerst den wirtschaftlichen Boden, während strukturell starke Häuser ihre Position durch den steigenden Landesanteil eher festigen können. Der Rückbau angeblicher oder tatsächlicher stationärer Überkapazitäten erfolgt dabei nicht durch formale Schließungsentscheidungen, sondern durch ökonomische Selbstselektion. Damit wird die Reform zu einem politisch eleganten, aber ökonomisch harten Steuerungsinstrument. Dabei kann die Politik öffentlich den Wunsch nach Stabilität betonen, während die Systemlogik den strukturellen Wandel ökonomisch erzwingt.

Die Länder-Ausnahme als politisches Feigenblatt

KHVVG und die aktuelle Vorlage zum KHAG eröffnen den Ländern die Möglichkeit, Krankenhäusern in strukturschwachen Regionen Leistungsgruppen auch dann zuzuerkennen, wenn diese nicht alle Qualitäts- oder Strukturvorgaben erfüllen.

Diese Ausnahmeregelungen erscheinen auf den ersten Blick als Instrument zur Sicherung der Versorgung in der Fläche. Tatsächlich schaffen sie aber keine wirtschaftliche Überlebensfähigkeit. Die betreffenden Häuser erhalten keine gesonderte finanzielle Kompensation und bleiben den gleichen Berechnungsmechanismen unterworfen wie alle anderen Kliniken. Damit führen geringe Fallzahlen dann auch zu unzureichender Refinanzierung von Vorhaltekosten auch dann, wenn aufgrund einer Ausnahmesituation vielleicht nicht alle prinzipiell aus den Qualitätsanforderungen der Anlage 1 SGB V abzuleitenden Kosten in diesen Kliniken entstehen.

Damit bleibt die Ausnahmeregelung ein formales Zugeständnis ohne reale Wirkung. Sie ermöglicht es der Politik, Versorgung formal zu sichern, während ökonomische Mechanismen dieselbe Versorgung faktisch aushöhlen. Langfristig führt dies zu einem paradoxen Ergebnis: Häuser in strukturschwachen Regionen behalten zwar nominell ihre Leistungsgruppen, verlieren aber schrittweise die finanzielle Grundlage, diese Strukturen aufrechtzuerhalten. Die Folge sind freiwillige Leistungseinstellungen oder vollständige Standortaufgaben – nicht aufgrund mangelnden Bedarfs, sondern aufgrund systemischer Unterfinanzierung.

Ausnahme Leistungserbringung im Notfall

Durch Änderung im KHVVG wird in § 8 Abs. 4 Satz 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) geregelt, dass Leistungen außerhalb zugewiesener Leistungsgruppen grundsätzlich nicht abrechenbar sind. Eine explizit erwähnte Ausnahme davon betrifft die Notfallversorgung.

Dabei ist davon auszugehen, dass eine praktische Relevanz lediglich dann zum Tragen kommt, wenn die prinzipielle Expertise für einen solchen Notfalleingriff sowie technische Vorhaltungen zur Durchführung an der jeweiligen Klinik aufgrund anderer, ähnlicher Leistungen noch vorgehalten wird.

Der Verlust z. B. der Herzkatheterleistungen wird in der Praxis regelhaft dazu führen, dass die Klinik folgerichtig weder ein Herzkatheterlabor noch entsprechend ausgebildetes Personal ausschließlich für solche Notfallsituationen vorhalten wird. Dies gilt insbesondere, da nur noch der aufwandsabhängige Teil der Bewertungsrelation erlöst werden kann. Überdies ist davon auszugehen, dass beim Verlust einer Leistungsgruppe auch das für die Leistungserbringung erforderliche Personal im Regelfall in andere Kliniken mit Zuweisung dieser Leistungsgruppe abwandern wird. Auch hier wird der Versorgungsgedanke für Notfallpatienten letztlich ad absurdum geführt.

Fazit

Die Vorhaltefinanzierung im KHVVG ist konzeptionell kein Bruch mit der bisherigen Logik des DRG-Systems, sondern deren Fortsetzung unter verändertem Vorzeichen.

Im politischen Versprechen soll Versorgungssicherheit gewährleistet werden, in der Realität koppelt die Finanzierung jedoch weiterhin an Leistungsdaten der Vergangenheit. Damit entsteht ein Mechanismus, der ökonomische Effizienz mit politischer Steuerung verbindet. Strukturell nicht tragfähige Einrichtungen werden höchstwahrscheinlich aus dem System ausscheiden, ohne dass formale Schließungsentscheidungen notwendig werden.

Damit handelt es sich bei der aktuell etablierten Krankenhausreform um ein Transformationsinstrument, welches durch gezielte Unterfinanzierung Strukturen konzentriert. Auch das derzeit noch in der Beratung befindliche Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) lässt hier keine Abkehr von den dargestellten Mechanismen erkennen. Insbesondere die Schaffung von Ausnahmeregelungen der Bundesländer täuscht eine Sicherung ländlicher Versorgung nur vor, kompensiert aber nicht die systemimmanente Erosion der Finanzierungsbasis.

Kaum jemand bestreitet die Notwendigkeit einer Reform der seit mehr als 20 Jahren entwickelten Krankenhausfinanzierung. Das KHVVG hat dieses Ziel aber verfehlt und leider viele Chancen verspielt. Insbesondere die enge Fokussierung auf bisherige Mechanismen und die zentrale Implementierung von DRG-Aspekten führt dazu, dass eine wirkliche Reform in weite Ferne gerückt ist. Die Auswirkungen des KHVVG können als Beispiel für eine Reform gelten, welche unter dem Anspruch der Entökonomisierung nur die ökonomische Steuerung perfektioniert. Dieser Schritt ist aus politischer Sicht vielleicht konsistent, aus versorgungspolitischer Perspektive jedoch kontraproduktiv.